Το τραυματικό εξάρθρημα του γόνατος αποτελεί έναν από τους σοβαρότερους τραυματισμούς με επικίνδυνες επιπλοκές, λόγω της συχνής συμμετοχής των ευγενών στοιχείων της άρθρωση( αγγεία, νεύρα), που μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και στον ακρωτηριασμού του σκέλους .
Στο εξάρθρημα του γόνατος παρατηρείται μετακίνηση της μηροκνημιαίας άρθρωσης, πέρα από τα επιτρεπτά όρια, με συνοδές συνδεσμικές κακώσεις. Τουλάχιστον δύο από τους τέσσερις μεγάλους συνδέσμους θα πρέπει να έχουν υποστεί ρήξη για να ταξινομηθεί η βλάβη ως εξάρθρημα του γόνατος, κυρίως ο πρόσθιος και ο οπίσθιος χιαστός, με συμμετοχή τις περισσότερες φορές και του έσω και έξω πλαγίου συνδέσμου.
Το εξάρθρημα του γόνατος αποτελεί σπάνια κάκωση, δυστυχώς όμως η διάγνωση της συχνά διαφεύγει, γιατί πολλά εξαρθήματα ( 50%) ανατάσσονται αυτόματα στον τόπο του ατυχήματος , με αποτέλεσμα να μην είναι φανερή η παραμόρφωση της άρθρωσης κατά την ώρα της εξέτασης.
Οι περισσότεροι τραυματισμοί συμβαίνουν σε τροχαία ατυχήματα και σε αθλητικές δραστηριότητες ( ποδόσφαιρο ,μπάσκετ, ράγκμπι., πάλη αγώνες δρόμου ) ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια, που ο γενικός πληθυσμός ασχολείται με αθλητικές δραστηριότητες υψηλής έντασης και ταχύτητας και τα στοιχεία που κυριαρχούν στην οργανωμένη άθληση είναι η δύναμη και η ταχύτητα .
Έτσι εξηγείται η αύξηση περιστατικών με εξάρθρημα του γόνατος, κατά τα τελευταία χρόνια.
Ταξινόμηση του εξαρθρήματος του γόνατος
Η ταξινόμηση του εξαρθρήματος του γόνατος βασίζεται κυρίως στη θέση της παρεκτοπισμένης κνήμης, σε σχέση με το μηριαίο. Οι τέσσερεις κύριες μορφές είναι: η πρόσθια οπίσθια έσω και η έξω. Στις περιπτώσεις όπου το εξάρθρημα έχει αναταχθεί, το εξάρθρημα κατατάσσεται ανάλογα με την κατεύθυνση της αστάθειας . Η στροφική αστάθεια είναι η πέμπτη μορφή εξαρθρήματος του γόνατος .
Πρόσθιο εξάρθρημα
Είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος εξαρθρήματος του γόνατος (40%). Προκαλείται κυρίως από δυνάμεις που προκαλούν έντονη υπερέκταση του γόνατος, με συνέπεια βίαιη παρεκτόπιση της κνήμης προς τα εμπρός . Κατά σειρά υφίσταται κάκωση ο οπίσθιος θύλακος , ο πρόσθιος χιαστός και ο οπίσθιος χιαστός. Βίαιη υπερέκταση του γόνατος 50 ( μοίρες ) και άνω προκαλεί ρήξη της ιγνυακής αρτηρίας. Το 39% των τραυματισμών της ιγνυακής αρτηρίας γίνονται σε πρόσθια εξαρθήματα γόνατος.
Οπίσθιο εξάρθρημα
Το οπίσθιο εξάρθρημα του γόνατος είναι λιγότερο συχνό από το πρόσθιο ( 33%) και συμβαίνει συνήθως σε τροχαία ατυχήματα . Η κλασική πρόσκρουση του άνω τρίτημορίου της κνήμης στο πρόσθιο τμήμα του αυτοκινήτου, όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη, προκαλεί βίαιη παρεκτόπιση της κνήμης προς τα πίσω και επομένως οπίσθιο εξάρθρημα του γόνατος.
Ο οπίσθιος χιαστός πάντοτε υφίσταται ρήξη κατά τη διάρκεια ενός οπισθίου εξαρθρήματος, γιατί είναι ο σύνδεσμος που προβάλλει την κυρίως αντίσταση σε βίαιη παρεκτόπιση της κνήμης προς τα πίσω.
Ο πρόσθιος χιαστός επίσης υφίσταται συνήθως ρήξη, αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις οπισθίου εξαρθρήματος με ακέραιο τον πρόσθιο χιαστό.
Στο οπίσθιο εξάρθρημα του γόνατος συνυπάρχει βλάβη της ιγνυακής αρτηρίας σε ποσοστό 44%.Η βίαιη παρεκτόπιση της κνήμης προς τα πίσω συμπιέζει την ιγνυακή αρτηρία, με αποτέλεσμα να ραγεί. Μερικές φορές η βλάβη της αρτηρίας δεν γίνεται αντιληπτή κατά την πρώτη κλινική εξέταση. Η υποψία για την κάκωση της αρτηρίας θα πρέπει πάντοτε να υπάρχει στο νου του εξεταστή στα εξαρθρήματα αυτά.
Πλάγιο έσω και πλάγιο- έξω εξάρθρημα
Οι κακώσεις που παρατηρούνται στα πλάγια εξαρθρήματα του γόνατος οφείλονται στην έντονη εφαρμογή βίας στην έσω ή έξω επιφάνεια του γόνατος, όταν το πέλμα πατάει σταθερά στο έδαφος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη βίαιη προσαγωγή (ραιβότητα) ή βίαιη απαγωγή ( βλαισότητα) της κνήμης, σε σχέση με το μηριαίο και τη ρήξη των αντιστοίχων θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων του γόνατος. Τα εξαρθρήματα αυτά είναι πολύ σπάνια, σε σύγκριση με το πρόσθιο και οπίσθιο εξάρθρημα του γόνατος . Το ποσοστό για το έξω πλάγιο εξάρθρημα είναι περίπου 18%, ενώ για το έσω 4%. Ο κλασικός τύπος αυτού του εξαρθρήματος περιλαμβάνει ρήξη των αντιστοίχων πλάγιων θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων και ρήξη τουλάχιστον του ενός χιαστού συνδέσμου.
Συγκρινόμενες οι κακώσεις αυτές με το πρόσθιο ή οπίσθιο εξάρθρημα, όπου είναι δυνατό να διασωθούν τα πλάγιο-θυλακοσυνδεσμικά στοιχεία, βλέπουμε ότι προκαλούν πιο σοβαρές και αναπηρικές αστάθειες, που παίρνουν τη μορφή της πολλαπλής αστάθειας. Στο πλάγιο- έξω εξάρθρημα του γόνατος υφίσταται βλάβη το περονιαίο νεύρο, η οποία μπορεί να είναι από απλή νευροαπραξία μέχρι πλήρους ρήξεως του νεύρου. Η πρόγνωση για να αναλάβει το νεύρο σ’ αυτές της κακώσεις είναι λιγότερο του 50%.
Το πλάγιο-έξω εξάρθρημα του γόνατος μερικές φορές είναι αδύνατο να αναταχθεί κλειστά. Αυτό οφείλεται στην παρεμβολή τμήματος του έσω αρθρικού θυλάκου μεταξύ των αρθρικών επιφανειών μηριαίου και κνήμης .Ο έσω μηριαίος κόνδυλος τρύπα και διαπερνά τον έσω αρθρικό θύλακο και η κνήμη παρεκτοπίζεται βίαια προς τα έξω. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται άμεση ανοικτή ανάταξη του εξαρθρήματος.
Αγγειακές βλάβες
Η ιγνυακή αρτηρία είναι δυνατόν να υποστεί κάκωση, είτε από άμεση πλήξη είτε από έλξη σε ποσοστό που ανέρχεται στο 40%.Είναι πολύ σπουδαίο να αναγνωρισθεί και να αντιμετωπισθεί έγκαιρα η βλάβη της αρτηρίας αυτής, γιατί ακόμη και σήμερα γίνονται ακρωτηριασμοί λόγω κακής πρώιμης εκτίμησης.
Θα πρέπει να δίνεται προτεραιότητα στην αποκατάσταση της βλάβης της αρτηρίας. Αρτηριογραφία θα πρέπει να γίνεται όταν υπάρχουν κλινικά σημεία ύποπτα για βλάβη της ιγνυακής αρτηρίας. Ασθενείς με καλό σφυγμό της ραχιαίας του ποδός, με καλή κυκλοφορία και χωρίς κανένα σύμπτωμα ισχαιμίας θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά, αλλά δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε αρτηριογραφία.
Νευρολογικές βλάβες
Βλάβη νεύρων σε εξάρθρημα του γόνατος συνήθως του περονιαίου, παρατηρείται σε ποσοστό 16-40%. Βλάβες του νεύρου αυτού παρουσιάζονται σε όλους τους τύπους του εξαρθρήματος, αλλά πιο συχνά παρουσιάζονται μαζί με βλάβες των οπίσθιων – έξω θυλακοσυνδεσμικών στοιχειών.
Είναι πολύ βασικό ο εξεταστής να διαγνώσει τη νευρολογική βλάβη στην αρχική εξέταση , και όχι μετά το χειρουργείο. Οι περισσότεροι συνιστούν κλινική παρακολούθηση 3 μηνών πριν επέμβουν για την αντιμετώπιση της βλάβης του νεύρου. Η πρόγνωση για να αναλάβει το νεύρο είναι < 50%. Θεραπείες, όπως νερόλυση ή νευρορραφή, δεν δίνουν καλά αποτελέσματα. Η πρώιμη αναστόμωση προϋποθέτει ακινητοποίηση της αρθρώσεως, που οδηγεί σε δυσκαμψία. Μετά τρεις μήνες παρακολούθηση και εφ΄ όσον το νεύρο δεν δείχνει σημεία ανάνηψης , είναι δυνατόν να παρασκευαστεί το νεύρο και να γεφυρωθεί η βλάβη με μόσχευμα. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, τότε συνιστάται τενοντομεταφορά οπίσθιου κνημιαίου.
Κλινική εκτίμηση –Διάγνωση
Αξιολόγηση της άρθρωσης του γόνατος με πολλαπλές συνδεσμικές κακώσεις, θα πρέπει να γίνει με τρόπο συστηματικό, που καθιστά δυνατή την πλήρη εκτίμηση όλων των πιθανών κακώσεων. Η ολοκληρωμένη κλινική αξιολόγηση, με τη συμπλήρωση του κατάλληλου εργαστηριακού ελέγχου, όπως ακτινογραφιών, μαγνητικής τομογραφίας και πιθανότατα αρτηριογραφίας, επιτρέπει στον εξεταστή να σχηματίσει πλήρη εικόνα της κάκωσης και να σχεδιάσει την κατάλληλη αντιμετώπιση της.
Το ιστορικό του μηχανισμού της κακώσεις και η θέση του τραυματισμένου μέλους κατά το χρόνο του ατυχήματος, μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση των κακοποιηθέντων συνδέσμων. Η ακεραιότητα του δέρματος, η εμφάνιση του σημείου αναδίπλωσης στην έσω επιφάνεια το γόνατος, υποδηλώνει οπίσθιο -έξω εξάρθρημα.
Αυτή η παραμόρφωση, που οφείλεται στη μόνιμη παρεκτόπιση του έσω μηριαίου κονδύλου μέσα από τραυματική διάνοιξη του έσω αρθρικού θυλάκου, υποδηλώνει αδυναμία κλειστής ανάταξης, γιατί υπάρχει κίνδυνος νεκρώσεως του δέρματος.
Η αρχική αξιολόγηση ενός οξέος τραυματισμένου γόνατος θα πρέπει οπωσδήποτε να περιλαμβάνει έλεγχο της αισθητικότητας και κινητικότητας του άκρου ποδός και ψηλάφηση των σφύξεων στην οπίσθια κνημιαία και ραχιαία αρτηρία του ποδός. Αποκατάσταση της κυκλοφορίας του μέλους μέσα σε 6 ώρες από τον τραυματισμό ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο για καταστροφικές συνέπειες .
Η επικέντρωση της προσοχής μόνο στη δραματική αστάθεια που υπάρχει πολλές φορές σε ένα εξαρθρήματα του γόνατος και η υποβάθμιση της αγγειακής κατάστασης του μέλους , μπορεί να έχουν καταστροφικά αποτελέσματα.
Τα τελευταία χρόνια το ποσοστό ακρωτηριασμών του μέλους μετά από τραυματικό εξάρθρημα του γόνατος έχει μειωθεί δραστικά από 73% στο 13% και αυτό οφείλεται στην έγκαιρη διάγνωση των αγγειακών προβλημάτων καθώς και στη βελτίωση του τόπου θεραπείας .
Θεραπεία
Η συντηρητική θεραπεία , που συνίσταται σε ανάταξη του εξαρθρήματος και ακινητοποίηση της αρθρώσεως για 6 βδομάδες , δίνει αμφιλεγόμενα αποτελέσματα, γιατί σε μερικούς ασθενείς παρατηρείται έντονη ελλειμματική αναπηρική αστάθεια. Άμεση χειρουργική αποκατάσταση των συνδεσμικών βλαβών δίνει καλύτερη σταθεροποίηση της αρθρώσεως, αλλά συχνά προκαλεί μόνιμη δυσκαμψία. Κάτω από αυτήν τη θεώρηση, θα πρέπει να εκτιμάται προσεκτικά κάθε περίπτωση εξαρθρήματος του γόνατος και να αποφασίζεται η κατάλληλη θεραπεία.
Απόλυτη ένδειξη για άμεση χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν οι περιπτώσεις για αγγειακής βλάβης ή συνύπαρξης ρήξεως των ανατομικών στοιχείων της οπίσθιας – έξω γωνίας. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να αποκαθίσταται πλήρως η βλάβη (μέσα στις πρώτες τρεις εβδομάδες ).
Σήμερα με την εξέλιξη τη τεχνολογίας και την είσοδο της ενδοσκόπησης στην Ορθοπαιδική πράξη, η αποκατάσταση όλων των συνδεσμικών βλαβών σε πρώτο στάδιο, με άμεση έναρξη κινησιοθεραπείας, δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα .
Προτεραιότητα στη σειρά χειρουργικής αποκατάστασης έχει πάντα η αντιμετώπιση της βλάβη της οπίσθιας – έξω γωνίας και του οπισθίου χιαστού. Ο πρόσθιου χιαστός μπορεί να αντιμετωπισθεί και σε δεύτερο χρόνο.
Το άρθρο υπογράφει ο Κύριος Παντελής Τριανταφυλλίδης , Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Γ’ Ορθοπαιδική Κλινική του Νοσοκομείο Υγεία.